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Parcours Santé des aînés : des acteurs coordonnés pour une autonomie préservée

Le  territoire de santé de la Mayenne, couvrant l'ensemble du département, fait partie des 9 territoires sélectionnés par la Ministre des Affaires Sociales, Marisol Touraine, pour la mise en place du prototype : parcours santé des aînés.

L’objectif ? Anticiper la perte d'autonomie, améliorer la prise en charge en proximité grâce à des professionnels de santé mieux coordonnés, réserver le recours à l’hôpital aux situations qui l'exigent, répondre aux nouveaux besoins d'une société qui avance en âge...

Parcours Santé des aînés : des acteurs coordonnés pour une autonomie préservée

L’ARS Pays de la Loire a répondu en 2013 à l’appel à candidatures du Ministère des Affaires Sociales relatif au parcours de santé à destination des Personnes Agées en Risque de Perte d’Autonomie (PAERPA).

Le département de la Mayenne a ainsi été sélectionné pour mettre en œuvre une démarche de parcours axée notamment sur :

  • un renforcement de la gouvernance entre les acteurs,
  • la promotion d'outils d'échange et de partage d'information,
  • la formalisation de fonctions d'appui à destination des professionnels de santé du premier recours, des aidants et des aînés.

Ce projet innove par son approche basée sur les besoins de santé d’une population, et non pas sur l’offre de soins et de services existante. Le projet de parcours de santé des aînés s’inscrit dans le cadre de la Stratégie Nationale de Santé.

Quelles difficultés rencontrent les personnes âgées dans leurs parcours santé ?

Logement inadapté, difficultés économiques, polypathologie, multiplicité des intervenant auprès de l’aîné (médecin, pharmacien, infirmière, travailleur social…) intervenant auprès de l’aîné, sont autant de facteurs qui peuvent conduire à des prises en charges inadaptées, en particulier le recours aux services des urgences et plus généralement à l’hôpital alors même qu’ils pourraient être évités par une meilleure coordination des acteurs.

Le nombre des personnes de plus de 75 ans aura doublé d’ici 2060. Ils représentent d’ores et déjà environ 10% de la population et près de 20% des dépenses de santé.

L’ensemble de ces constats incite à repenser le parcours de santé des aînés, en expérimentant de nouvelles organisations sur différents territoires, parmi lesquels figure le département de la Mayenne.

Qui contribue à l’amélioration du parcours santé des aînés ?

L’ensemble des acteurs intervenant auprès de la personne âgée sont partie prenante de ce projet :

Du côté des financeurs, l’ARS Pays de la Loire, le Conseil général de Mayenne et l’Assurance maladie et la Mutualité Française Anjou Mayenne sont partie prenante.

Les professionnels de santé s’engagent aussi dans la démarche (signature de la lettre d’engagement par les 10 URPS - médecins, infirmiers, kiné, pharmaciens, podologues, sages femmes, biologistes, orthoptistes, chirurgiens dentistes, orthophonistes), de même que les établissements de santé et établissements pour personnes âgées.

Quelles sont les conditions nécessaires pour un parcours de santé plus adapté pour les aînés ?

L’un des principes essentiels du Parcours santé des aînés est la « coordination clinique de proximité », c'est-à-dire l’exercice coordonné des professionnels du 1er recours intervenant auprès des aînés. En modifiant leurs organisations et leurs pratiques, les professionnels pourront mieux définir et suivre le projet de santé personnalisé de chaque aîné. Cela se traduit notamment par des rencontres régulières entre les différents professionnels d’un territoire intervenant auprès des personnes âgées.

Pour cela, les professionnels doivent bénéficier du soutien des institutions pour réunir les conditions nécessaires à cette coordination. On parle ici des « Conditions de l’intégration des acteurs ». Cela passe notamment par des systèmes d’information efficaces facilitant le partage de l’information (Ex. : Dossier Médical Partagé), la mise en place de nouveaux modes de rémunération (au forfait) ou de coopérations entre professionnels (protocoles de coopération).

Plusieurs « fonctions d’appui à la coordination » ont enfin été identifiées. Elles sont indispensables pour fluidifier le parcours santé des aînés :

1. Accueillir et informer les aînés et les aidants
2. Evaluer les besoins des aînés
3. Adapter le lieu de vie
4. Organiser la sortie de l’hôpital
5. Gérer les situations complexes
6. Accéder aux ressources du système de santé
7. Orienter par une concertation pluriprofessionnelle